Deteksi Dini BPJS Kesehatan

JAKARTA – Sejumlah kecurangan masih terjadi memanfaatkan kelemahan sistem yang dimiliki BPJS Kesehatan. Karenanya untuk mencegah terjadinya kecurangan atau fraud, BPJS Kesehatan telah membangun sistem deteksi dini.

Dikatakan Direktur Pengawasan, Pemeriksaan dan Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan Bayu Wahyudi sistem pencegahan kecurangan dilakukan pihaknya secara sistematis, terstruktur, dan komprehensif.

“Tidak dapat dipungkiri, kompleksitas program dan dana biaya manfaat yang besar dalam JKN-KIS berpotensi menyebabkan terjadinya tindakan inefisiensi atau mengarah pada kecurangan. Faktanya, kasus kecurangan bukan hanya ada di Indonesia, di tingkat Asia Pasifik kecurangan di sektor pelayanan kesehatan mencapai lima persen,” katanya dalam keterangannya, Minggu (21/6).

Menurutnya, di Indonesia tingkat kecurangan mencapi satu persen. Kecurangan ini bisa disebabkan karena sistem atau ketidaktahuan.

“Di Indonesia, atas audit yang dilaksanakan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan, (BPKP) tahun lalu potensi kecurangan ditemukan satu persen. Namun bukan berarti kita harus menoleransi hal tersebut. Tapi kita harus lihat apa penyebabnya, bisa jadi sistemnya atau karena ketidaktahuan, perbedaan pemahaman atau karena kesengajaan,” katanya.

Dijelaskannya, hasil temuan BPKP terdapat 12 kecurangan pada 2018-2019. Dari temuan itu, 6 temuan sudah ditindaklanjuti BPJS Kesehatan.

“Salah satunya masalah pembiayaan, tetapi sudah diselamatkan BPJS Kesehatan yang tidak sesuai ketentuan ada lebih dari Rp 1 triliun. Itu sudah dikembalikan dan tidak bocor,” ujarnya.

Dibeberkan Bayu, modus kecurangan dalam praktik BPJS Kesehatan melalui audit BPKP, yaitu dilakukan peserta, petugas BPJS kesehatan, fasilitas kesehatan, penyedia obat, serta pelaku terkait lainnya. Sementara mayoritas kecurangan peserta berbentuk peminjaman kartu BPJS Kesehatan. Sehingga terdapat penerima manfaat yang tidak seharusnya berhak. Sedangkan dari fasilitas kesehatan, beberapa kecurangan di antaranya berupa pelaporan palsu kelas peserta hingga diagnosa.

“Ada yang berupa peningkatan kelas padahal bukan kelas itu seharusnya dipakai peserta, lalu ada juga hasil diagnosa yang seharusnya ringan dibuat berat agar mendapat biaya klaim besar,” ungkapnya.

Untuk kecurangan dari fasilitas kesehatan, BPJS Kesehatan meminta pengembalian klaim. Sedangkan, untuk kecurangan yang dilakukan petugas BPJS Kesehatan, pihaknya sudah memberikan sanksi.

Untuk itu, BPJS Kesehatan telah menyusun kebijakan dan pedoman, pengembangan budaya pencegahan kecurangan, pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya dan pembentukan tim pencegahan kecurangan. Pihaknya juga telah menerbitkan Peraturan BPJS Kesehatan No 7 Tahun 2016 yang mengatur tentang sistem pencegahan kecurangan tersebut.

Tidak hanya itu, lanjut Bayu, pihaknya juga terus mengembangkan sistem teknologi informasi yang dapat mencegah dan mendeteksi berbagai indikasi potensi kecurangan (hasil audit klaim, analisis data review pemanfaatan, laporan whistle blower), membentuk unit kerja bidang Manajemen Utilisasi dan Anti Fraud, membentuk Tim Pencegahan Kecurangan di seluruh cabang, serta mendorong Dinas Kesehatan kabupaten/kota, fasilitas kesehatan untuk membentuk tim pencegahan kecurangan.

“Untuk teknologi, misalnya peserta yang harus cuci darah dan penyakit dengan biaya tinggi lainnya kita wajibkan peserta memakai fingerprint,” ujarnya.

Meski demikian, Bayu mengungkapkan pihaknya tidak bisa melakukan implementasi pencegahan kecurangan sendirian. Karenanya, sejak 2017, KPK, Kementerian Kesehatan, dan BPJS Kesehatan membentuk Tim Bersama Penanganan Kecurangan JKN. Selain itu penetapan standar pelayanan kesehatan sesuai dengan rekomendasi hasil kajian KPK atas Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan juga perlu segera dilakukan.

“Tugas BPJS Kesehatan adalah memastikan pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan sesuai dengan klaim yang ditagihkan dan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Standar kendali mutu dan kendali biaya tentu sangat membantu pencegahan kecurangan, sebab dari standar tersebut dapat ditelusuri tindakan mana yang mengarah pada potensi kecurangan. Oleh karena itu, jika kendali mutu dan kendali biaya berjalan baik, risiko potensi kecurangan pun bisa diminimalisir,” katanya.

Koordinator advokasi BPJS Watch Timboel Siregar menilai pengusaha dan pemerintah daerah (pemda) terlibat dalam kecurangan tersebut.

“Pengusaha juga masih banyak fraud, pemda juga curang terhadap Jaminan Kesehatan Nasional (JKN),” katanya.

Dikatakannya, pencegahan kecurangan telah diatur melalui Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Sayangnya, pengawasan hanya ditujukan pada fasilitas kesehatan (faskes).

“Padahal pengawasan tidak hanya pada faskes. Tapi harus menyeluruh,” katanya.

Dia juga menyebut pengusaha kerap melanggar Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Beleid itu mewajibkan pengusaha mendaftarkan pekerjanya di BPJS Kesehatan.

“Faktanya masih 16 juta pekerja penerima upah (belum terdaftar di BPJS Kesehatan), padahal BPJS Ketenagakerjaan bisa mencapai 19 juta orang. Kan datanya tinggal dikompilasi,” ujar Timboel.

Berdasarkan perhitungan Timboel, BPJS Kesehatan bisa menambah pendapatan hingga Rp3 triliun. Syaratnya, pengusaha jujur memasukkan selisih tiga juta orang itu.

“Artinya fraud oleh pengusaha sehingga potensi yang didapat jadi tidak dapat oleh BPJS Kesehatan,” tuturnya.

Selain itu, lanjut Timboel, Pemda kerap berlaku curang dalam penerapan pajak. Padahal, Pemda wajib menyerahkan 50 hingga 75 persen pajak lokal.

“Pemda tidak bayar dan pemerintah membiarkan, padahal potensi (pendapatan) bisa Rp5 triliun,” ujarnya.(gw/fin)